Paradigmi in collisione nel controllo della malaria

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La maggior parte delle persone non hanno denaro sufficiente per le zanzariere e le medicine, senza contare il fattore “magico”. Sono in molti a credere che la malattia sia dovuta ad un malocchio, e anche per questo preferiscono il guaritore locale alla medicina occidentale. E anche chi vorrebbe raggiungere un ospedale si trova spesso costretto a percorrere decine di chilometri. C’è bisogno di un vaccino, ma crearlo sembra una sfida quasi impossibile, per la complessità del parassita, la quantità di ceppi differenti, la sua diffusione straordinaria. Il testo del dottor Raymond Downing percorre la storia della lotta alla malaria, illustrando le diverse scuole di pensiero che si sono succedute e intrecciate nel tempo, contagiandosi e scontrandosi l’un l’altra. Dal chinino alla clorochina, fino all’artemisia, una pianta di origine cinese, descritta nella farmacopea del Sol Levante già nel IV secolo ma pressoché ignorata dalla medicina del resto del mondo fino a pochi anni fa. Oggi si punta ad una “collaborazione”: sì alle zanzariere, ma anche al DDT e ai cocktail multifarmaco, così come all’artemisia. Scuole di pensiero diverse unite da un unico, ambizioso obiettivo: debellare una delle più insidiose e longeve malattie della storia dell’umanità (A. Zanella).

I

Il trattamento medico risale all’antichità, e gli sforzi compiuti erano rivolti a prevenire o controllare la malattia in tutte le comunità. Ogni paradigma, naturalmente, si basava su teorie relative a come la malattia si sviluppava inizialmente, e in quale luogo. Tali teorie mettevano in relazione ciò che le persone osservavano sulla malattia con ciò che loro credevano fosse la Verità sull’universo, la vita e Dio. C’erano grandi teorie, o modelli, o paradigmi, che erano parte del tessuto della società; assunzioni che non erano dibattute spesso perché ampiamente accettate – fino a quando qualcuno non proponeva un paradigma contrario.

Dal tempo di Ippocrate, per esempio, alcuni dottori credevano che la malattia fosse causata dal “miasma”, da vapori velenosi che sorgevano da materiale in decomposizione in luoghi come le paludi. Il miasma era una spiegazione standard per la malaria (mal-aria = brutta aria). Nel sedicesimo secolo, tuttavia, emerse una teoria della malattia opposta a questa appena presentata: il “contagio”. Si trattava di un tipo di teoria del germe, che sosteneva che la malattia si diffondeva attraverso il contatto con un altra persona che l’aveva contratta in precedenza. Le regole sulla quarantena per le persone malate si basavano su questa teoria.

Entrambe le teorie, naturalmente, erano delle spiegazioni parzialmente corrette per la causa della malaria. Le zanzare proliferano nelle paludi (miasma) e trasportano i parassiti Plasmodium da persone malate a persone sane (contagio). Ma nessuna delle due da sola può spiegare pienamente la malaria. Con la ricerca scientifica e l’uso del microscopio nel diciannovesimo secolo, i dottori hanno cominciato ad avere “fatti” per supportare le loro teorie, o per crearne di nuove. Nel caso della malaria, però, sembrava che i ricercatori avessero ancora miasma e contagio lontano dalle loro menti.

Ronald Ross è stato il primo a trovare il parassita della malaria nelle zanzare nel 1897, e poi ha scoperto l’intero ciclo di un tipo di questa patologia. Il suo lavoro con le zanzare ha vinto il premio Nobel e questo gli ha dato ampio credito per le sue raccomandazioni su come controllare la malattia: in breve, attaccare il vettore. Sbarazzarsi delle zanzare, proteggersi da esse con una rete da letto e non vivere vicino al miasma. Aveva sposato la teoria del miasma e credeva che controllare la malaria significasse fare qualcosa proprio sul miasma.

Robert Koch, d’altra parte, era un sostenitore del contagio. Aveva fatto ricerche sui batteri e, trovando il bacillo responsabile del colera, aveva abbandonato la teoria del miasma per questa malattia. A causa del suo interesse per la microbiologia, aveva approfondito alcuni studi, arrivando a sperimentare il chinino per il controllo della malaria. Il suo approccio era “trattare il paziente, non le zanzare” e sosteneva la necessità della profilassi con il chinino per chiunque vivesse in aree colpite della malaria. Questa era una forma di quarantena farmacologica del paziente sano basata sulla credenza che la malaria fosse un “germe” che si diffondeva da persona a persona.

Gli studi sulla malaria ebbero ampio sviluppo alla fine del secolo, e si diffusero rapidamente. Ogni ricercatore imparava presto ciò che gli altri avevano scoperto. Ma i “fatti” non si organizzavano automaticamente né univano i ricercatori; le persone valutavano le nuove informazioni basandosi su modi di pensare la malattia molto antichi. Avevano differenti “paradigmi” di misura che li aiutavano a dare senso alle nuove conoscenze, e spesso le conclusioni alle quali giungevano erano diverse.

II

Ancora oggi organizziamo le nostre considerazioni e i dati sul controllo della malaria in accordo a paradigmi che spesso riflettono il modo di pensare sociale o politico dominante. Il movimento per l’eradicazione mondiale della malaria del Primary Health Care fornisce un esempio.

Basandosi sull’ultimo Kenneth Newell della Liverpool School of Tropical Medicine, il PHC è cominciato il 16 gennaio 1972 alle 10.30 del mattino. Cioè, quando il consiglio esecutivo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) tenne un dibattito sul fallimento del programma di eradicazione della malaria.

L’eradicazione era stato un affare carico di attrattiva. Gli sforzi della salute pubblica avevano già quasi eradicato la framboesia, una malattia contagiosa cronica tropicale della pelle, e pochi anni dopo avrebbe eradicato completamente la varicella. L’OMS si era inoltre imbarcata in un progetto ancora più ambizioso per eradicare la malaria. C’erano già stati successi significativi: l’Europa, gran parte del Nord America, parte del Sud America, e molti altri Paesi ne erano liberi. Tuttavia, nel 1971 era chiaro che la malaria non si poteva eradicare completamente, soprattutto in Africa.

Il 16 gennaio 1972 il consiglio esecutivo dell’OMS tenne ciò che Newell denominò una “cerimonia funebre” all’eradicazione della malaria. In quell’occasione si puntava il dito contro i fallimenti tecnici, governamentali, manageriali e finanziari. Ma al di sotto di tutto ciò c’era un fallimento dei servizi sanitari di base. L’OMS concluse che c’era qualcosa di sbagliato (“un ampio e profondo errore di fondo”) non solo nella distribuzione dei servizi sanitari, ma con la loro stessa natura, ovunque, non solo nel Terzo Mondo.

L’OMS cominciò dunque a collaborare con l’UNICEF per cercare nuovi approcci che permettessero di andare incontro ai bisogni sanitari di base nei Paesi in via di sviluppo. Un risultato di tale collaborazione è stato Health by the People, studi di casi di approcci di successo scritti dalle persone che li praticano, ed editi da Newell. Rivedendo questi approcci, Newell ha visto che tre cose erano necessarie per portare avanti il progetto Primary Health Care: 1) un attacco diretto alla povertà 2) una redistribuzione delle risorse 3) una revisione del sistema sanitario “Primary Health Care”, controllata dai consumatori.

Questa revisione del sistema sanitario fu oggetto di una conferenza delle Nazioni Unite nella città dell’Asia centrale di Alma Ata nel 1978. Era una delle 18 conferenze che le Nazioni Unite tennero durante gli anni ’70 su questioni quali alimentazione, risorse idriche, popolazione, donne, ambiente, etc. In molte di queste “conferenze di sviluppo” si poteva apprendere dalla conoscenza convenzionale e professionale di chi vi partecipava. Ma Alma Ata fu unica perché le novità vennero da una fonte non professionale e non occidentale. Fu il sistema cinese, detto dei “dottori scalzi”, a suggerire un nuovo modello di sanità: un villaggio di lavoratori sanitari per la cura della salute fatta casa per casa. Questo non portò all’uso massiccio di guaritori tradizionali delle diverse culture, ma almeno l’egemonia del professionalismo occidentale era stata rotta.

Due paradigmi. Il primo era l’eradicazione, un approccio forte che si radicava nel paternalismo coloniale europeo, ma fortemente sostenuto dall’America solo dal secondo dopoguerra. L’Europa aveva le mani tese sul mondo della malaria, e l’America aveva la tecnologia, lo stesso tipo di tecnologia che usava per portare un uomo sulla luna. All’epoca del suo massimo sviluppo, probabilmente l’eradicazione non era vista né come un “paradigma” né come un miasma. Era semplicemente il modo giusto di fare cose.

Ma l’eradicazione fallì e un nuovo paradigma aspettava di prendere il suo posto. Era la reazione socialista al controllo dall’alto, un programma autocratico. Il PHC (che era disposto ad includere un controllo della malaria a misura di villaggio, se questo era ciò che le persone volevano) divenne velocemente un punto cardine della lotta alla malattia nel Terzo Mondo.

Con lo sviluppo del PHC, i materiali educativi e le politiche manageriali per i problemi di salute più comuni sono diventati subito disponibili. Tutti concordano che il focus dovrebbero essere gli “otto elementi” – educazione sanitaria, nutrizione, acqua e sanità, salute infantile e materna, vaccinazioni, controllo delle malattie endemiche a livello locale, trattamento delle malattie comuni e fornitura delle medicine essenziali. I materiali specifici per la cura delle diverse malattie, però, erano prima di tutto per la diarrea, poi per le infezioni acute dell’apparato respiratorio, quindi per la tubercolosi e poi per l’AIDS… Ma la malaria rimaneva solo una “malattia endemica a livello locale” – probabilmente perché medicinali e politiche si accontentavano delle soluzioni disponibili invece che mirare a risolvere davvero il problema. C’erano vaccini per molte malattie, trattamenti per la diarrea, diagnosi precoce e penicillina per la polmonite, un monitoraggio più completo per la malnutrizione – e soldi per l’AIDS. Non c’era niente di tutto ciò per la malaria.

Il vero problema con il PHC, però, non sta nel sottovalutare la malaria. In teoria si tratta di un sistema che si indirizza verso qualsiasi problema venga reso noto dalle persone. Ma è anche un paradigma, un approccio come il miasma o il contagio che cerca di fornire un quadro complessivo per il controllo delle malattie. E come paradigma è limitato. L’eradicazione come paradigma inciampa su se stessa – per la malaria. Aveva avuto successo per la varicella, ma non per la malaria.

III

Non c’è bisogno di prendere parte al dibattito tra il paradigma controllo dall’alto contro quello della gente comune; il controllo della malaria ci mostra un terzo paradigma di collisione, radicato nelle realtà politiche del mondo post-socialista: la responsabilità collettiva contro quella individuale. Come per il miasma e il contagio, la responsabilità collettiva (intesa in questo caso come la sanità pubblica) e la responsabilità individuale, sono entrambe radicate nella storia, ed entrambe forniscono delle cornici sostanziali, o paradigmi, per il controllo delle malattie. E qui la malaria si unisce all’AIDS, anch’esso punto di giunzione tra questi due paradigmi. Da una parte c’è chi cerca un vaccino per entrambe le malattie, dall’altro chi propone le zanzariere da letto e i preservativi. Non è questione di scegliere il “giusto”, sia miasma che contagio erano “giusti”. È questione di paradigmi.

La sanità pubblica come paradigma è antica. Gli Ebrei hanno descritto le regole sanitarie nella loro Legge. I Romani costruirono acquedotti per fornire acqua pulita e fognature per eliminare i rifiuti. Nel corso della storia le società hanno capito da tempo la necessità di agire in modo collettivo per controllare la malattia. Negli ultimi secoli è diventato chiaro che l’economia generale e l’avanzata sociale migliorano di molto la sanità. Tali miglioramenti sono stati sostenuti nel secolo scorso da interventi specifici per malattie specifiche: vaccini, medicine, operazioni chirurgiche. Secondo questo paradigma, i pazienti – e i potenziali pazienti – sono recipienti passivi della politica sanitaria pubblica.

L’altro paradigma è antico allo stesso modo. I Greci enfatizzavano i diritti individuali, così come la responsabilità dell’individuo di mangiare bene e di fare esercizio fisico per mantenersi in buona salute. I medici nel corso della storia hanno trattato i pazienti in modo individuale e la relazione con il paziente è ancora oggi inviolabile per chi segue questo paradigma. In particolare, spetta al paziente cercare e scegliere un medico e non viceversa.

Il controllo della malaria ha attinto da entrambi i paradigmi, ma storicamente ha radici più profonde nella salute pubblica. Naturalmente il miasma appartiene e ha effetti sull’intera comunità. Ross voleva eliminarlo. Trent’anni dopo gli italiani lo fecero nell’Agro Pontino, sotto Mussolini. Risanarono le paludi tra Roma e il mare e ridussero drasticamente la trasmissione della malaria in quella zona. Koch raccomandava l’uso massiccio del chinino ai governi coloniali. Il programma di eradicazione della malaria dell’OMS puntava sull’uso del DDT. Ora le persone stanno cercando, e finalmente testando, un vaccino contro la malaria: l’uso di bio-tecnologia altamente avanzata potrebbe dare un aiuto concreto a grandi gruppi di persone, che non aspettano altro che poter tendere le loro braccia per riceverlo.

Ma negli anni ‘80 il paradigma rivale è cresciuto di importanza, sia nelle politiche sociali sia nella sanità. Reagan si tirò indietro dai programmi di welfare sociale in America, e la britannica Thatcher si mosse verso la privatizzazione. Era, in quei giorni alla fine della Guerra Fredda, la risposta dell’Occidente alla rivoluzione culturale di Mao. Gli esperti di salute pubblica in Occidente parlavano più dello “stile di vita” che delle malattie ed enfatizzavano la necessità per gli individui di mangiare meglio, fare più esercizio e fumare meno.

La privatizzazione colpì anche il Terzo Mondo, dove la malaria era risorta dove l’eradicazione aveva avuto un parziale successo. L’Occidente pose le condizioni per il suo aiuto, e quelle condizioni riflettevano notevolmente i suoi principi di libero mercato privatizzato. I donatori avevano paura degli enormi progetti controllati a livello centrale; il fallimento dell’eradicazione della malaria bruciava ancora. Attingendo un po’ della retorica del PHC, volevano progetti piccoli e controllati dalle comunità; d’altra parte però, attingendo anche dalla retorica Reagan-Tachter, volevano incoraggiare le libere imprese.

Le zanzariere impregnate di insetticida sembravano essere un affare che raggiungeva l’obiettivo. Singoli venditori potevano cucire le reti e ricavarne un profitto dalla vendita. Singole persone potevano comprare le reti e difendersi dalla malaria in modo economico per un paio d’anni – senza per questo eliminare il miasma. Queste zanzariere sembravano essere un modo razionale di attaccare la più importante malattia del mondo tropicale. E, cosa importante, ben si adatta al paradigma attuale.

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Sono passati oltre 100 anni da quando Laveran, Ross, e Grassi hanno scoperto i dettagli di come si trasmette la malaria. Siamo stati capaci di trattare la malaria con il chinino per 350 anni, e abbiamo avuto conoscenze sufficienti per prevenirla razionalmente per 100 anni. Ciò nonostante ancora oggi circa 500 milioni di persone nel mondo si ammalano di malaria ogni anno e circa 1 milione ne muoiono.

La malaria merita la nostra attenzione. Tutto ciò che facciamo oggi per controllarla ha radici nelle scienze, ma anche nei nostri indiscussi paradigmi del controllo della malattia. Quei paradigmi possono avere radici nella scienza, ma hanno profonde radici anche nelle nostre credenze sulla società e sulla politica. Non possiamo cambiare i nostri paradigmi con la forza di volontà, né possiamo agire liberi da queste assunzioni fondamentali. Possiamo e dobbiamo, tuttavia, essere consapevoli che tutto i programmi di controllo delle malattie hanno un contesto sociale e politico – e non soltanto scientifico.

La nostra scienza, poi, si basa su un paradigma diverso da quello dei Paesi in cui opera. In questo testo tutti i paradigmi citati sono “del Nord”, radicati nella civilizzazione occidentale. Ma la malaria oggi è nel “Sud”, nei Paesi tropicali del Terzo Mondo, in America Latina, in Africa, nel sud-est asiatico, posti non radicati nel contesto civilizzazione occidentale. Luoghi, in altre parole, dove la gente ragiona sulla base di paradigmi molto diversi da quelli delle persone che di solito delineano i programmi di controllo della malaria.

Quali sono questi paradigmi? Potrebbe essere che i paradigmi dei nostri attuali programmi di controllo della malaria siano in collisione con i paradigmi indigeni, così come lo sono l’un l’altro? Non è possibile, o forse necessario, identificare i paradigmi indigeni e iniziare a pensare al controllo della malattia in accordo con essi?

Bibliografia

Curtin, Philip D., "Medical Knowledge and Urban Planning in Colonial Tropical Africa" in The Social Basis of Health and Healing in Africa, ed. by Steven Feierman and John M. Janzen (University of California Press, Berkeley) 1992.

Desowitz, Robert S., The Malaria Capers: More Tales of Parasites and People, Research and Reality (W W Norton and Company, New York) 1991.

Hyma, Albert, An Outline of Ancient History (Barnes and Noble, New York) 1940.

McNeill, William H., Plagues and People (Anchor Books, Doubleday, New York) 1976.

Newell, Kenneth, lecture at Liverpool School of Tropical Medicine, March, 1989.

National Geographic Italia (Gruppo editoriale L’Espresso), Milano, luglio 2007.

Raymond Downing è nato nel Massachusetts, negli Stati Uniti, e ha studiato medicina a New York. Con la moglie, Janice Armstrong, ha lavorato come medico in Sudan, Tanzania e Kenya per oltre quindici anni. Downing è anche autore: tra gli altri va ricordato As they see it, su come viene presentato attraverso i media africani il problema dell’HIV/AIDS.